患者登记表

我自愿同意接受 Kidney Hypertension Clinic 及其医生、高级执业医疗人员和临床工作人员根据他们认为对我的肾脏和血压护理在医学上适当的判断所提供的医疗护理、评估、检查和治疗。我理解医学实践并非一门精确的科学，且没有人就任何检查或治疗的结果向我作出任何保证。

我授权 Kidney Hypertension Clinic 通过电话、短信、电子邮件、患者门户和邮寄方式就我的护理与我联系，包括预约提醒、检查结果、治疗和账单。这些不是营销信息。可能产生短信和数据费用，我可以随时通过回复 STOP 退订短信。我授权诊所在我提供的电话号码和地址留下包含最低必要信息的留言。

我授权 Kidney Hypertension Clinic 在必要范围内，与我列为紧急联系人或健康信息联系人的家人、朋友或个人代表分享有关我护理的信息。

我们尽一切努力在预约时间为患者看诊。为帮助我们的诊所准时运作，请在预约时间前 15 分钟到达。如果您迟到，您的预约可能需要改期。如果您的医疗人员仍能为您看诊，您的就诊将被作为加号（work-in）预约处理，并在日程允许时为您看诊，以便其他已预约的患者能够准时就诊。

我们尽力及时安排预约，并为每位患者预留专属时间。如果您需要取消或改期，请在预约时间之前 24 小时以上通知我们的诊所。错过的预约、以少于 24 小时通知取消的预约，或因迟到而无法完成的预约，可能被视为迟到取消或失约。迟到取消和失约预约可能会被收取 $50 费用。

作为一项礼节，我们向大多数保险公司提交理赔。患者有责任在服务时支付所有必需的款项，其中可能包括自付额、免赔额、共同保险、未结余额，或无保险患者的全额就诊费用。如果您有未结余额，我们的工作人员可能会在您预约前通知您，且可能需要在提供服务前付款。患者最终有责任了解自己的保险福利和付款义务。如对您可能应付的款项有任何疑问，请在预约前联系我们的账单部门。我们接受现金、支票和信用卡（MasterCard、Visa、Discover 和 American Express）。

没有补充保险的 Medicare 患者有责任承担 Medicare 不承保的 20% 部分。此款项在服务时到期支付。

如果未在服务时付款，我们的诊所可能拒绝提供非紧急服务。

为帮助我们维护准确、完整的病历，我们请您在每次就诊时向我们的诊所提供更新的信息。这包括您的姓名、地址、电话号码、保险承保范围、健康状况、药物，以及您从其他医疗人员处接受的任何医疗护理或服务的任何变化。

转诊

某些保险计划，包括 HMO、PPO 和 POS 计划，可能要求在您能够到我们诊所看诊之前提供书面转诊。如果您的保险计划要求转诊，则必须在您预约前取得。

转诊要求由您的保险单决定。虽然我们的诊所可能在可能的情况下提供协助，但患者最终有责任确保在就诊前档案中有有效的转诊。如果您在没有所需转诊的情况下就诊，您可能需要承担就诊的全部费用。

保险福利转让

我特此授权将保险福利就为我提供的服务直接支付给 Kidney Hypertension Clinic 及其医生。此授权包括基本福利、大额医疗福利，以及在所提供的治疗或服务的正常收费范围内本应支付给我的任何其他福利。

我理解，我对 Kidney Hypertension Clinic 及其医生所提供服务的所有费用负有经济责任，包括我的保险公司未支付的任何款项。

超过 30 天的任何未结欠款可能会按每年 18% 的利率收取财务费用。

退款

如果您的账户应获退款而您未及时收到款项，请联系我们的账单部门，以便我们确认您的账户已得到审查并正确入账。您可以发送电子邮件至 Billing@khcpc.com，或致电 (770) 962-1231 并要求与我们的账单部门通话。

为帮助我们安全、准确地管理您的药物，我们要求您在每次预约时携带您当前所有的药物。这包括处方药、非处方药、维生素、补充剂，以及其他医疗人员开具的任何药物。

为使任何续开得到考虑，您必须在过去 12 个月内做过化验，或曾由我们的医疗人员看诊。

完整的药物续开在与我们一位医疗人员的“处方续开”就诊中开具。续开无法仅通过电话或短信请求完成。就诊时，您的医疗人员将审查您的药物、化验和治疗方案，并可能要求您先完成化验。在医学上适当时，您的医疗人员将开具足够用到您下次预约的续药。

如果您的某种药物会在续开就诊前用完（例如遇到周末或节假日），我们可以请您的医疗人员批准最多 3 天（72 小时）的紧急用量，以维持到您就诊。

如果您在过去 12 个月内既没有做过化验，也没有在我们这里看诊，您需要立即前来就诊。我们将为您预约最早的可用时间，并通知您的医疗人员。除非您的医疗人员批准，否则在该次就诊前无法续开任何药物。

受管制药物仅在预约期间续开。不得有任何例外。

某些药物在配药前需要您保险公司的事先授权。如果您的药物需要新的或续期的事先授权，您的续药可能会延迟。请理解我们的诊所无法控制保险审批的时间。

所有续药（包括紧急用量）均需经过您的医疗人员审查和批准。

本通知描述有关您的医疗信息可能如何被使用和披露，以及您如何获取此信息。请仔细阅读。

我们如何使用和披露您的健康信息

未经您的书面授权，我们可能会为治疗（提供和协调您的护理，并与参与您护理的其他医疗人员、医院、检验室和药房分享信息）、付款（开账单和获取付款、核实承保范围以及取得事先授权）和医疗运营（经营我们诊所的业务活动，例如质量评估和员工培训）使用和披露您的受保护健康信息（PHI）。

除非您反对，否则我们可能会与您让其参与您护理或付款的家人、朋友或其他人分享相关信息。我们可能会就预约提醒、检查结果，以及有关治疗替代方案或健康相关福利的信息与您联系。我们也可能在法律要求或允许的情况下披露 PHI（例如，用于公共卫生活动、法院命令或传票、执法，或报告涉嫌虐待或忽视）。

业务伙伴

我们可能会与为我们提供服务的“业务伙伴”（例如开账单、电子健康记录和安全数据托管）分享 PHI。每一方均须依据书面协议保护您的信息。

您的权利

您有权：请求对某些使用和披露加以限制；请求通过替代方式或地点进行保密联系；查阅并获取您记录的副本；请求修改您的记录；获取某些披露的记录；获取本通知的纸质副本；并在未受保护的 PHI 发生泄露后获得通知。本通知未描述的使用和披露仅在获得您的书面授权后才会进行，您可以撤销该授权。

法律要求我们保护您的 PHI 并遵守当前生效的通知条款。我们保留更改本通知的权利；修订内容将张贴在我们的诊所和网站上。要行使您的权利或提出投诉，请联系 Kidney Hypertension Clinic 的隐私官，地址为 605 Old Norcross Rd, Lawrenceville, GA 30046。您也可以向美国卫生与公众服务部民权办公室（U.S. Department of Health & Human Services, Office for Civil Rights）投诉。我们不会因您提出投诉而对您进行报复。

确认：我确认已获得本隐私实践通知，并有机会对其进行审阅。