患者登记表

我自愿同意接受 Kidney Hypertension Clinic 及其医生、高级执业医疗人员和临床工作人员根据他们认为对我的肾脏和血压护理在医学上适当的判断所提供的医疗护理、评估、检查和治疗。我理解医学实践并非一门精确的科学，且没有人就任何检查或治疗的结果向我作出任何保证。

我授权 Kidney Hypertension Clinic 通过电话、短信、电子邮件、患者门户和邮寄方式就我的护理与我联系，包括预约提醒、检查结果、治疗和账单。这些不是营销信息。可能产生短信和数据费用，我可以随时通过回复 STOP 退订短信。我授权诊所在我提供的电话号码和地址留下包含最低必要信息的留言。

我授权 Kidney Hypertension Clinic 在必要范围内，与我列为紧急联系人或健康信息联系人的家人、朋友或个人代表分享有关我护理的信息。

我们尽力及时安排预约，并为每位患者预留专属时间。如果您需要取消或改期，请在预约时间之前 24 小时以上通知我们的诊所。错过的预约、以少于 24 小时通知取消的预约，或因迟到而无法完成的预约，可能被视为迟到取消或失约。迟到取消和失约预约可能会被收取 $50 费用。

我们尽一切努力在预约时间为患者看诊。为帮助我们的诊所准时运作，新患者应提前 30 分钟到达，老患者应提前 15 分钟到达。如果您迟到，您的预约可能需要改期。如果您的医疗人员仍能为您看诊，您的就诊将被作为加号（work-in）预约处理，并在日程允许时为您看诊，以便其他已预约的患者能够准时就诊。如果您迟到且我们无法为您看诊，错过的预约将被视为迟到取消，并需支付我们的 $50 费用。

为帮助我们维护准确、完整的病历，我们请您在每次就诊时向我们的诊所提供更新的信息。这包括您的姓名、地址、电话号码、保险承保范围、健康状况、药物，以及您从其他医疗人员处接受的任何医疗护理或服务的任何变化。

Kidney Hypertension Clinic 使用患者门户来改善沟通，并让患者便捷地获取其健康信息。就诊期间，我们的工作人员将帮助确保您能够访问该门户。

通过患者门户，您可以就健康问题或药物续开请求联系您医生的医疗助理。您还可以查看您的就诊摘要以及在我们诊所进行的检验的化验结果。

作为一项礼节，我们向大多数保险公司提交理赔。患者有责任在服务时支付所有必需的款项，其中可能包括自付额、免赔额、共同保险、未结余额，或无保险患者的全额就诊费用。如果您有未结余额，我们的工作人员可能会在您预约前通知您，且可能需要在提供服务前付款。患者最终有责任了解自己的保险福利和付款义务。如对您可能应付的款项有任何疑问，请在预约前联系我们的账单部门。我们接受现金、支票和信用卡（MasterCard、Visa、Discover 和 American Express）。转诊要求在下一节中说明。

某些保险计划，包括 HMO、PPO 和 POS 计划，可能要求在您能够到我们诊所看诊之前提供书面转诊。如果您的保险计划要求转诊，则必须在您预约前取得。

转诊要求由您的保险单决定。虽然我们的诊所可能在可能的情况下提供协助，但患者最终有责任确保在就诊前档案中有有效的转诊。如果您在没有所需转诊的情况下就诊，您可能需要承担就诊的全部费用。

患者也有责任将保险承保范围的任何变化通知我们的诊所，包括承保终止、计划变更、保单号、团体号或投保人信息的变化。

没有补充保险的 Medicare 患者有责任承担 Medicare 不承保的 20% 部分。此款项在服务时到期支付。

所有自付额、免赔额、共同保险及任何其他必需的款项均在服务时到期支付。如果未在服务时付款，我们的诊所可能拒绝提供非紧急服务。这些付款要求是您保险单和患者财务责任的一部分。

为帮助我们安全、准确地管理您的药物，我们要求您在每次预约时携带您当前所有的药物。这包括处方药、非处方药、维生素、补充剂，以及其他医疗人员开具的任何药物。

所有完整的药物续开都需要与我们的一位医疗人员预约。续开无法仅通过电话请求完成。

为使任何续开得到考虑，患者必须在过去 6 个月内完成化验。如果化验不是最新的，患者可能需要在药物续开获批前完成化验。

在您预约时，您的医疗人员将审查您的药物、化验和治疗方案。在医学上适当时，您的医疗人员将开具足够用到您下次预约的续药。

紧急续药可作为一次性例外仅考虑 5 天用量。紧急续药仍要求患者在过去 6 个月内完成化验。此例外每种药物限一次，且仍需医疗人员审查和批准。

受管制药物仅在预约期间续开。不得有任何例外。

某些药物在配药前需要您保险公司的事先授权。如果您的药物需要新的或续期的事先授权，您的续药可能会延迟。请理解我们的诊所无法控制保险审批的时间。

为更好地支持我们的患者，Kidney Hypertension Clinic 已与位于我们 Lawrenceville 办公室的 Nephron Pharmacy 合作。这是一项可选福利，患者无需使用 Nephron Pharmacy。如果提前通知 Nephron Pharmacy，只要您的医疗人员确定继续用药在医学上适当，他们便可以在您预约后结账时备好您的药物供取用。

如果您需要填写 FMLA 表格，请预留最多 10 个工作日进行处理。

由于填写这些表格所需的时间和细节，需收取 $25 的表格填写费。此费用必须在填写表格之前支付。

请注意，Kidney Hypertension Clinic, PC 不填写长期伤残表格。

如果您的账户应获退款而您未及时收到款项，请联系我们的账单部门，以便我们确认您的账户已得到审查并正确入账。您可以发送电子邮件至 Billing@khcpc.com，或致电 (770) 962-1231 并要求与我们的账单部门通话。

我特此授权将保险福利就为我提供的服务直接支付给 Kidney Hypertension Clinic 及其医生。此授权包括基本福利、大额医疗福利，以及在所提供的治疗或服务的正常收费范围内本应支付给我的任何其他福利。

我理解，我对 Kidney Hypertension Clinic 及其医生所提供服务的所有费用负有经济责任，包括我的保险公司未支付的任何款项。

超过 30 天的任何未结欠款可能会按每年 18% 的利率收取财务费用。

在 Kidney Hypertension Clinic，我们致力于在诊所的每一个层面提供高质量、有温度的护理。我们的医疗团队包括经委员会认证的肾脏专科医生、高级执业医疗人员，以及共同协作以支持您肾脏和血压健康的注册医疗助理。

我们的高级执业医疗人员团队包括执业护士（nurse practitioner）和医师助理（physician assistant）。每位医疗人员均已完成高级医学培训，并持有护理学或医师助理学的研究生学位。这些医疗人员获准进行体格检查、评估医疗问题、开具药物、制定治疗方案，以及提供患者教育和咨询。

我们的高级执业医疗人员与我们的医生密切合作，以确保每位患者获得适当、及时的护理。他们受过培训，能够识别患者何时需要来自监督医生或其他专科医生的进一步评估。

作为 Kidney Hypertension Clinic 的患者，您可能会被安排与高级执业医疗人员进行以下类型的就诊：

• 出院随访预约
• 常规随访就诊
• 肾脏病学教育就诊

对于随访护理，Kidney Hypertension Clinic 可能安排患者在医生和高级执业医疗人员之间交替就诊。例如，在您与医生就诊后，您的下一次随访预约可能会安排与我们高级执业医疗人员团队的一员进行。

在 Kidney Hypertension Clinic 医疗团队的照护下，您非常安心。

我授权 Kidney Hypertension Clinic 将我的病历（包括当前和以前的记录）的副本释放给参与我护理的其他医疗提供者、诊所、医院、门诊或其他医疗机构。

此授权包括释放可能涉及酒精或药物使用、精神或心理护理、怀孕、性传播疾病、HIV 检测、艾滋病、艾滋病相关病症，以及我病历中包含的任何其他信息的医疗信息的许可。

此授权是自愿的，并将持续有效直至我撤销。我理解，除诊所已依赖此授权采取行动的范围外，我可以随时通过向 Kidney Hypertension Clinic 提交书面请求撤销此授权。我理解，根据此授权披露的信息可能被接收方再次披露，并可能不再受联邦隐私法保护。

我理解并同意，此授权的副本、电子副本或传真副本应被视为与原件同等有效。

本通知描述有关您的医疗信息可能如何被使用和披露，以及您如何获取此信息。请仔细阅读。

我们如何使用和披露您的健康信息

未经您的书面授权，我们可能会为治疗（提供和协调您的护理，并与参与您护理的其他医疗人员、医院、检验室和药房分享信息）、付款（开账单和获取付款、核实承保范围以及取得事先授权）和医疗运营（经营我们诊所的业务活动，例如质量评估和员工培训）使用和披露您的受保护健康信息（PHI）。

除非您反对，否则我们可能会与您让其参与您护理或付款的家人、朋友或其他人分享相关信息。我们可能会就预约提醒、检查结果，以及有关治疗替代方案或健康相关福利的信息与您联系。我们也可能在法律要求或允许的情况下披露 PHI（例如，用于公共卫生活动、法院命令或传票、执法，或报告涉嫌虐待或忽视）。

业务伙伴

我们可能会与为我们提供服务的“业务伙伴”（例如开账单、电子健康记录和安全数据托管）分享 PHI。每一方均须依据书面协议保护您的信息。

您的权利

您有权：请求对某些使用和披露加以限制；请求通过替代方式或地点进行保密联系；查阅并获取您记录的副本；请求修改您的记录；获取某些披露的记录；获取本通知的纸质副本；并在未受保护的 PHI 发生泄露后获得通知。本通知未描述的使用和披露仅在获得您的书面授权后才会进行，您可以撤销该授权。

法律要求我们保护您的 PHI 并遵守当前生效的通知条款。我们保留更改本通知的权利；修订内容将张贴在我们的诊所和网站上。要行使您的权利或提出投诉，请联系 Kidney Hypertension Clinic 的隐私官，地址为 605 Old Norcross Rd, Lawrenceville, GA 30046。您也可以向美国卫生与公众服务部民权办公室（U.S. Department of Health & Human Services, Office for Civil Rights）投诉。我们不会因您提出投诉而对您进行报复。

确认：我确认已获得本隐私实践通知，并有机会对其进行审阅。

我自愿同意接受 Kidney Hypertension Clinic 及其医生、高级执业医疗人员和临床工作人员根据他们认为对我的肾脏和血压护理在医学上适当的判断所提供的医疗护理、评估、检查和治疗。我理解医学实践并非一门精确的科学，且没有人就任何检查或治疗的结果向我作出任何保证。

我授权 Kidney Hypertension Clinic 通过电话、短信、电子邮件、患者门户和邮寄方式就我的护理与我联系，包括预约提醒、检查结果、治疗和账单。这些不是营销信息。可能产生短信和数据费用，我可以随时通过回复 STOP 退订短信。我授权诊所在我提供的电话号码和地址留下包含最低必要信息的留言。

我授权 Kidney Hypertension Clinic 在必要范围内，与我列为紧急联系人或健康信息联系人的家人、朋友或个人代表分享有关我护理的信息。

我们尽力及时安排预约，并为每位患者预留专属时间。如果您需要取消或改期，请在预约时间之前 24 小时以上通知我们的诊所。错过的预约、以少于 24 小时通知取消的预约，或因迟到而无法完成的预约，可能被视为迟到取消或失约。迟到取消和失约预约可能会被收取 $50 费用。

我们尽一切努力在预约时间为患者看诊。为帮助我们的诊所准时运作，新患者应提前 30 分钟到达，老患者应提前 15 分钟到达。如果您迟到，您的预约可能需要改期。如果您的医疗人员仍能为您看诊，您的就诊将被作为加号（work-in）预约处理，并在日程允许时为您看诊，以便其他已预约的患者能够准时就诊。如果您迟到且我们无法为您看诊，错过的预约将被视为迟到取消，并需支付我们的 $50 费用。

为帮助我们维护准确、完整的病历，我们请您在每次就诊时向我们的诊所提供更新的信息。这包括您的姓名、地址、电话号码、保险承保范围、健康状况、药物，以及您从其他医疗人员处接受的任何医疗护理或服务的任何变化。

Kidney Hypertension Clinic 使用患者门户来改善沟通，并让患者便捷地获取其健康信息。就诊期间，我们的工作人员将帮助确保您能够访问该门户。

通过患者门户，您可以就健康问题或药物续开请求联系您医生的医疗助理。您还可以查看您的就诊摘要以及在我们诊所进行的检验的化验结果。

作为一项礼节，我们向大多数保险公司提交理赔。患者有责任在服务时支付所有必需的款项，其中可能包括自付额、免赔额、共同保险、未结余额，或无保险患者的全额就诊费用。如果您有未结余额，我们的工作人员可能会在您预约前通知您，且可能需要在提供服务前付款。患者最终有责任了解自己的保险福利和付款义务。如对您可能应付的款项有任何疑问，请在预约前联系我们的账单部门。我们接受现金、支票和信用卡（MasterCard、Visa、Discover 和 American Express）。转诊要求在下一节中说明。

某些保险计划，包括 HMO、PPO 和 POS 计划，可能要求在您能够到我们诊所看诊之前提供书面转诊。如果您的保险计划要求转诊，则必须在您预约前取得。

转诊要求由您的保险单决定。虽然我们的诊所可能在可能的情况下提供协助，但患者最终有责任确保在就诊前档案中有有效的转诊。如果您在没有所需转诊的情况下就诊，您可能需要承担就诊的全部费用。

患者也有责任将保险承保范围的任何变化通知我们的诊所，包括承保终止、计划变更、保单号、团体号或投保人信息的变化。

没有补充保险的 Medicare 患者有责任承担 Medicare 不承保的 20% 部分。此款项在服务时到期支付。

所有自付额、免赔额、共同保险及任何其他必需的款项均在服务时到期支付。如果未在服务时付款，我们的诊所可能拒绝提供非紧急服务。这些付款要求是您保险单和患者财务责任的一部分。

为帮助我们安全、准确地管理您的药物，我们要求您在每次预约时携带您当前所有的药物。这包括处方药、非处方药、维生素、补充剂，以及其他医疗人员开具的任何药物。

所有完整的药物续开都需要与我们的一位医疗人员预约。续开无法仅通过电话请求完成。

为使任何续开得到考虑，患者必须在过去 6 个月内完成化验。如果化验不是最新的，患者可能需要在药物续开获批前完成化验。

在您预约时，您的医疗人员将审查您的药物、化验和治疗方案。在医学上适当时，您的医疗人员将开具足够用到您下次预约的续药。

紧急续药可作为一次性例外仅考虑 5 天用量。紧急续药仍要求患者在过去 6 个月内完成化验。此例外每种药物限一次，且仍需医疗人员审查和批准。

受管制药物仅在预约期间续开。不得有任何例外。

某些药物在配药前需要您保险公司的事先授权。如果您的药物需要新的或续期的事先授权，您的续药可能会延迟。请理解我们的诊所无法控制保险审批的时间。

为更好地支持我们的患者，Kidney Hypertension Clinic 已与位于我们 Lawrenceville 办公室的 Nephron Pharmacy 合作。这是一项可选福利，患者无需使用 Nephron Pharmacy。如果提前通知 Nephron Pharmacy，只要您的医疗人员确定继续用药在医学上适当，他们便可以在您预约后结账时备好您的药物供取用。

如果您需要填写 FMLA 表格，请预留最多 10 个工作日进行处理。

由于填写这些表格所需的时间和细节，需收取 $25 的表格填写费。此费用必须在填写表格之前支付。

请注意，Kidney Hypertension Clinic, PC 不填写长期伤残表格。

如果您的账户应获退款而您未及时收到款项，请联系我们的账单部门，以便我们确认您的账户已得到审查并正确入账。您可以发送电子邮件至 Billing@khcpc.com，或致电 (770) 962-1231 并要求与我们的账单部门通话。

我特此授权将保险福利就为我提供的服务直接支付给 Kidney Hypertension Clinic 及其医生。此授权包括基本福利、大额医疗福利，以及在所提供的治疗或服务的正常收费范围内本应支付给我的任何其他福利。

我理解，我对 Kidney Hypertension Clinic 及其医生所提供服务的所有费用负有经济责任，包括我的保险公司未支付的任何款项。

超过 30 天的任何未结欠款可能会按每年 18% 的利率收取财务费用。

在 Kidney Hypertension Clinic，我们致力于在诊所的每一个层面提供高质量、有温度的护理。我们的医疗团队包括经委员会认证的肾脏专科医生、高级执业医疗人员，以及共同协作以支持您肾脏和血压健康的注册医疗助理。

我们的高级执业医疗人员团队包括执业护士（nurse practitioner）和医师助理（physician assistant）。每位医疗人员均已完成高级医学培训，并持有护理学或医师助理学的研究生学位。这些医疗人员获准进行体格检查、评估医疗问题、开具药物、制定治疗方案，以及提供患者教育和咨询。

我们的高级执业医疗人员与我们的医生密切合作，以确保每位患者获得适当、及时的护理。他们受过培训，能够识别患者何时需要来自监督医生或其他专科医生的进一步评估。

作为 Kidney Hypertension Clinic 的患者，您可能会被安排与高级执业医疗人员进行以下类型的就诊：

• 出院随访预约
• 常规随访就诊
• 肾脏病学教育就诊

对于随访护理，Kidney Hypertension Clinic 可能安排患者在医生和高级执业医疗人员之间交替就诊。例如，在您与医生就诊后，您的下一次随访预约可能会安排与我们高级执业医疗人员团队的一员进行。

在 Kidney Hypertension Clinic 医疗团队的照护下，您非常安心。

我授权 Kidney Hypertension Clinic 将我的病历（包括当前和以前的记录）的副本释放给参与我护理的其他医疗提供者、诊所、医院、门诊或其他医疗机构。

此授权包括释放可能涉及酒精或药物使用、精神或心理护理、怀孕、性传播疾病、HIV 检测、艾滋病、艾滋病相关病症，以及我病历中包含的任何其他信息的医疗信息的许可。

此授权是自愿的，并将持续有效直至我撤销。我理解，除诊所已依赖此授权采取行动的范围外，我可以随时通过向 Kidney Hypertension Clinic 提交书面请求撤销此授权。我理解，根据此授权披露的信息可能被接收方再次披露，并可能不再受联邦隐私法保护。

我理解并同意，此授权的副本、电子副本或传真副本应被视为与原件同等有效。

本通知描述有关您的医疗信息可能如何被使用和披露，以及您如何获取此信息。请仔细阅读。

我们如何使用和披露您的健康信息

未经您的书面授权，我们可能会为治疗（提供和协调您的护理，并与参与您护理的其他医疗人员、医院、检验室和药房分享信息）、付款（开账单和获取付款、核实承保范围以及取得事先授权）和医疗运营（经营我们诊所的业务活动，例如质量评估和员工培训）使用和披露您的受保护健康信息（PHI）。

除非您反对，否则我们可能会与您让其参与您护理或付款的家人、朋友或其他人分享相关信息。我们可能会就预约提醒、检查结果，以及有关治疗替代方案或健康相关福利的信息与您联系。我们也可能在法律要求或允许的情况下披露 PHI（例如，用于公共卫生活动、法院命令或传票、执法，或报告涉嫌虐待或忽视）。

业务伙伴

我们可能会与为我们提供服务的“业务伙伴”（例如开账单、电子健康记录和安全数据托管）分享 PHI。每一方均须依据书面协议保护您的信息。

您的权利

您有权：请求对某些使用和披露加以限制；请求通过替代方式或地点进行保密联系；查阅并获取您记录的副本；请求修改您的记录；获取某些披露的记录；获取本通知的纸质副本；并在未受保护的 PHI 发生泄露后获得通知。本通知未描述的使用和披露仅在获得您的书面授权后才会进行，您可以撤销该授权。

法律要求我们保护您的 PHI 并遵守当前生效的通知条款。我们保留更改本通知的权利；修订内容将张贴在我们的诊所和网站上。要行使您的权利或提出投诉，请联系 Kidney Hypertension Clinic 的隐私官，地址为 605 Old Norcross Rd, Lawrenceville, GA 30046。您也可以向美国卫生与公众服务部民权办公室（U.S. Department of Health & Human Services, Office for Civil Rights）投诉。我们不会因您提出投诉而对您进行报复。

确认：我确认已获得本隐私实践通知，并有机会对其进行审阅。