Biểu mẫu tiếp nhận bệnh nhân

Tôi tự nguyện đồng ý với việc chăm sóc y tế, đánh giá, xét nghiệm và điều trị do Kidney Hypertension Clinic cùng các bác sĩ, nhà cung cấp dịch vụ y tế nâng cao và nhân viên lâm sàng của phòng khám thực hiện, theo những gì họ xác định là phù hợp về mặt y khoa cho việc chăm sóc thận và huyết áp của tôi. Tôi hiểu rằng thực hành y khoa không phải là một khoa học chính xác và không có bảo đảm nào được đưa ra cho tôi về kết quả của bất kỳ cuộc kiểm tra hay điều trị nào.

Tôi cho phép Kidney Hypertension Clinic liên lạc với tôi qua điện thoại, tin nhắn, email, cổng thông tin bệnh nhân và thư tín về việc chăm sóc của tôi, bao gồm lời nhắc lịch hẹn, kết quả xét nghiệm, điều trị và hóa đơn. Đây không phải là tin nhắn tiếp thị. Có thể áp dụng cước tin nhắn và dữ liệu, và tôi có thể ngừng nhận tin nhắn bất cứ lúc nào bằng cách trả lời STOP. Tôi cho phép phòng khám để lại lời nhắn chứa thông tin tối thiểu cần thiết tại các số điện thoại và địa chỉ tôi cung cấp.

Tôi cho phép Kidney Hypertension Clinic chia sẻ thông tin về việc chăm sóc của tôi, trong phạm vi cần thiết, với các thành viên gia đình, bạn bè hoặc người đại diện cá nhân mà tôi đã liệt kê làm liên hệ khẩn cấp hoặc liên hệ thông tin sức khỏe.

Chúng tôi nỗ lực hết mình để khám cho bệnh nhân đúng giờ hẹn. Để giúp phòng khám của chúng tôi giữ đúng lịch, vui lòng đến trước giờ hẹn 15 phút. Nếu quý vị đến trễ, lịch hẹn của quý vị có thể phải dời lại. Nếu bác sĩ của quý vị vẫn có thể khám cho quý vị, buổi khám của quý vị sẽ được xử lý như một lịch hẹn chen thêm (work-in) và quý vị sẽ được khám khi lịch cho phép, để những bệnh nhân khác có lịch hẹn được khám đúng giờ.

Chúng tôi cố gắng hết sức để sắp xếp lịch hẹn kịp thời và dành thời gian riêng cho mỗi bệnh nhân. Nếu quý vị cần hủy hoặc dời lịch, vui lòng thông báo cho phòng khám của chúng tôi hơn 24 giờ trước giờ hẹn đã định. Các lịch hẹn bị bỏ lỡ, hủy với thông báo dưới 24 giờ, hoặc không thể hoàn thành do đến trễ có thể bị xem là hủy trễ hoặc vắng mặt. Có thể tính phí $50 cho việc hủy trễ và các lịch hẹn vắng mặt.

Chúng tôi nộp yêu cầu bồi thường cho hầu hết các công ty bảo hiểm như một sự hỗ trợ. Bệnh nhân có trách nhiệm thanh toán mọi khoản cần thiết tại thời điểm dịch vụ, có thể bao gồm đồng chi trả, khấu trừ, đồng bảo hiểm, số dư còn nợ, hoặc toàn bộ phí khám đối với bệnh nhân không có bảo hiểm. Nếu quý vị có số dư còn nợ, nhân viên của chúng tôi có thể thông báo cho quý vị trước lịch hẹn, và có thể yêu cầu thanh toán trước khi cung cấp dịch vụ. Bệnh nhân cuối cùng chịu trách nhiệm hiểu rõ quyền lợi bảo hiểm và nghĩa vụ thanh toán của mình. Vui lòng liên hệ bộ phận hóa đơn của chúng tôi trước lịch hẹn nếu có bất kỳ câu hỏi nào về khoản quý vị có thể phải trả. Chúng tôi chấp nhận tiền mặt, séc và thẻ tín dụng (MasterCard, Visa, Discover và American Express).

Bệnh nhân có Medicare mà không có bảo hiểm bổ sung chịu trách nhiệm về phần 20 phần trăm mà Medicare không chi trả. Khoản này phải trả tại thời điểm dịch vụ.

Nếu không thanh toán tại thời điểm dịch vụ, phòng khám của chúng tôi có thể từ chối cung cấp các dịch vụ không khẩn cấp.

Để giúp chúng tôi duy trì hồ sơ bệnh án chính xác và đầy đủ, chúng tôi đề nghị quý vị cung cấp cho phòng khám thông tin cập nhật vào mỗi lần khám. Điều này bao gồm bất kỳ thay đổi nào về tên, địa chỉ, số điện thoại, bảo hiểm, tình trạng sức khỏe, thuốc men, và bất kỳ dịch vụ hoặc chăm sóc y tế nào quý vị đã nhận từ các bác sĩ khác.

Giấy giới thiệu

Một số chương trình bảo hiểm, bao gồm HMO, PPO và POS, có thể yêu cầu giấy giới thiệu bằng văn bản trước khi quý vị có thể được khám tại phòng khám của chúng tôi. Nếu chương trình bảo hiểm của quý vị yêu cầu giấy giới thiệu, giấy đó phải được lấy trước lịch hẹn của quý vị.

Các yêu cầu về giới thiệu do hợp đồng bảo hiểm của quý vị quyết định. Mặc dù phòng khám của chúng tôi có thể hỗ trợ khi có thể, bệnh nhân cuối cùng chịu trách nhiệm bảo đảm có giấy giới thiệu hợp lệ trong hồ sơ trước khi được khám. Nếu quý vị được khám mà không có giấy giới thiệu cần thiết, quý vị có thể phải chịu toàn bộ chi phí của buổi khám.

Chuyển nhượng Quyền lợi Bảo hiểm

Tôi bằng văn bản này cho phép thanh toán quyền lợi bảo hiểm trực tiếp cho Kidney Hypertension Clinic và các bác sĩ của phòng khám đối với các dịch vụ được cung cấp cho tôi. Sự cho phép này bao gồm các quyền lợi cơ bản, quyền lợi y tế lớn, và bất kỳ quyền lợi nào khác lẽ ra được thanh toán cho tôi, tối đa bằng mức phí thông thường cho việc điều trị hoặc dịch vụ được cung cấp.

Tôi hiểu rằng tôi chịu trách nhiệm tài chính đối với tất cả các khoản phí cho những dịch vụ do Kidney Hypertension Clinic và các bác sĩ của phòng khám cung cấp, bao gồm bất kỳ khoản nào không được công ty bảo hiểm của tôi thanh toán.

Có thể áp dụng phí tài chính đối với bất kỳ số dư chưa thanh toán còn nợ nào sau 30 ngày, với lãi suất 18% mỗi năm.

Hoàn tiền

Nếu quý vị được hoàn tiền vào tài khoản và chưa nhận được khoản thanh toán kịp thời, vui lòng liên hệ bộ phận hóa đơn của chúng tôi để chúng tôi có thể xác nhận rằng tài khoản của quý vị đã được xem xét và ghi nhận đúng cách. Quý vị có thể gửi email đến Billing@khcpc.com hoặc gọi (770) 962-1231 và yêu cầu được nói chuyện với bộ phận hóa đơn của chúng tôi.

Để giúp chúng tôi quản lý thuốc của quý vị một cách an toàn và chính xác, chúng tôi yêu cầu quý vị mang tất cả các loại thuốc hiện tại đến mỗi lần hẹn. Điều này bao gồm thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, vitamin, thực phẩm bổ sung, và bất kỳ loại thuốc nào do các bác sĩ khác kê đơn.

Để bất kỳ việc cấp lại thuốc nào được xem xét, quý vị phải đã làm xét nghiệm hoặc đã có một buổi khám với một trong các bác sĩ của chúng tôi trong vòng 12 tháng qua.

Việc cấp lại thuốc đầy đủ được thực hiện tại một buổi khám Cấp lại đơn thuốc với một trong các bác sĩ của chúng tôi. Không thể cấp lại thuốc chỉ bằng yêu cầu qua điện thoại hoặc tin nhắn. Tại buổi khám, bác sĩ sẽ xem xét thuốc, xét nghiệm và kế hoạch điều trị của quý vị, và có thể yêu cầu quý vị làm xét nghiệm trước. Khi phù hợp về mặt y khoa, bác sĩ sẽ gửi đủ lượng thuốc cấp lại để dùng cho đến lịch hẹn tiếp theo của quý vị.

Nếu quý vị sẽ hết một loại thuốc trước buổi khám cấp lại thuốc (ví dụ vào cuối tuần hoặc ngày lễ), chúng tôi có thể đề nghị bác sĩ chấp thuận một lượng thuốc khẩn cấp dùng tối đa 3 ngày (72 giờ) để quý vị dùng cho đến buổi khám.

Nếu trong vòng 12 tháng qua quý vị không làm xét nghiệm và cũng không khám với chúng tôi, quý vị cần đến khám ngay. Chúng tôi sẽ đặt lịch khám sớm nhất có thể và báo cho bác sĩ của quý vị. Không thể cấp lại bất kỳ loại thuốc nào trước buổi khám đó trừ khi bác sĩ của quý vị chấp thuận.

Thuốc thuộc diện kiểm soát chỉ được cấp lại trong một lịch hẹn. Không thể có ngoại lệ.

Một số loại thuốc yêu cầu sự cho phép trước từ công ty bảo hiểm của quý vị trước khi có thể được cấp phát. Nếu thuốc của quý vị cần một sự cho phép trước mới hoặc gia hạn, việc cấp lại của quý vị có thể bị chậm trễ. Xin hiểu rằng phòng khám của chúng tôi không kiểm soát thời gian phê duyệt của bảo hiểm.

Mọi việc cấp lại thuốc, kể cả lượng thuốc khẩn cấp, đều phải qua sự xem xét và chấp thuận của bác sĩ.

Thông báo này mô tả cách thông tin y tế về quý vị có thể được sử dụng và tiết lộ, và cách quý vị có thể truy cập thông tin này. Vui lòng xem xét kỹ.

Cách chúng tôi có thể sử dụng và tiết lộ thông tin sức khỏe của quý vị

Không cần sự ủy quyền bằng văn bản của quý vị, chúng tôi có thể sử dụng và tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của quý vị cho mục đích điều trị (cung cấp và điều phối việc chăm sóc của quý vị, và chia sẻ thông tin với các bác sĩ, bệnh viện, phòng xét nghiệm và nhà thuốc khác tham gia vào việc chăm sóc của quý vị), thanh toán (lập hóa đơn và thu tiền, xác minh bảo hiểm, và xin cho phép trước), và hoạt động chăm sóc sức khỏe (các hoạt động nghiệp vụ vận hành phòng khám của chúng tôi, chẳng hạn như đánh giá chất lượng và đào tạo nhân viên).

Trừ khi quý vị phản đối, chúng tôi có thể chia sẻ thông tin liên quan với một thành viên gia đình, bạn bè hoặc người khác mà quý vị cho tham gia vào việc chăm sóc hoặc thanh toán của quý vị. Chúng tôi có thể liên hệ với quý vị về lời nhắc lịch hẹn, kết quả xét nghiệm, và thông tin về các phương án điều trị thay thế hoặc các quyền lợi liên quan đến sức khỏe. Chúng tôi cũng có thể tiết lộ PHI theo yêu cầu hoặc cho phép của luật pháp (ví dụ, cho các hoạt động y tế công cộng, lệnh tòa hoặc trát đòi, cơ quan thực thi pháp luật, hoặc để báo cáo nghi ngờ ngược đãi hoặc bỏ bê).

Đối tác kinh doanh

Chúng tôi có thể chia sẻ PHI với các "đối tác kinh doanh" thực hiện dịch vụ cho chúng tôi (chẳng hạn như lập hóa đơn, hồ sơ sức khỏe điện tử, và lưu trữ dữ liệu an toàn). Mỗi bên được yêu cầu theo thỏa thuận bằng văn bản phải bảo vệ thông tin của quý vị.

Quyền của quý vị

Quý vị có quyền: yêu cầu hạn chế đối với một số việc sử dụng và tiết lộ nhất định; yêu cầu liên lạc bảo mật bằng phương tiện hoặc địa điểm thay thế; kiểm tra và nhận một bản sao hồ sơ của quý vị; yêu cầu sửa đổi hồ sơ của quý vị; nhận một bản kê khai về một số việc tiết lộ nhất định; nhận một bản giấy của Thông báo này; và được thông báo sau khi có vi phạm đối với PHI không được bảo mật. Các việc sử dụng và tiết lộ không được mô tả trong Thông báo này sẽ chỉ được thực hiện khi có sự ủy quyền bằng văn bản của quý vị, mà quý vị có thể thu hồi.

Chúng tôi được luật pháp yêu cầu phải bảo vệ PHI của quý vị và tuân theo các điều khoản của Thông báo hiện đang có hiệu lực. Chúng tôi bảo lưu quyền thay đổi Thông báo này; các bản sửa đổi sẽ được đăng tại các văn phòng và trên trang web của chúng tôi. Để thực hiện các quyền của quý vị hoặc nộp đơn khiếu nại, hãy liên hệ với Nhân viên phụ trách Quyền riêng tư của chúng tôi tại Kidney Hypertension Clinic, 605 Old Norcross Rd, Lawrenceville, GA 30046. Quý vị cũng có thể khiếu nại lên Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ, Văn phòng Dân quyền (U.S. Department of Health & Human Services, Office for Civil Rights). Chúng tôi sẽ không trả đũa quý vị vì đã nộp đơn khiếu nại.

Xác nhận: Tôi xác nhận rằng tôi đã được cung cấp, và đã có cơ hội xem xét, Thông báo về Thực hành Quyền riêng tư này.