환자 접수 양식

저는 Kidney Hypertension Clinic과 그 의사, 상급 진료 제공자 및 임상 직원이 제 신장 및 혈압 치료에 의학적으로 적절하다고 판단하는 의료 서비스, 평가, 검사 및 치료에 자발적으로 동의합니다. 저는 의료 행위가 정확한 과학이 아니며, 어떤 검사나 치료의 결과에 대해서도 저에게 보장이 이루어지지 않았음을 이해합니다.

저는 Kidney Hypertension Clinic이 예약 알림, 검사 결과, 치료 및 청구를 포함하여 제 치료와 관련하여 전화, 문자 메시지, 이메일, 환자 포털 및 우편으로 저에게 연락하는 것을 승인합니다. 이는 마케팅 메시지가 아닙니다. 문자 및 데이터 요금이 부과될 수 있으며, 저는 언제든지 STOP이라고 답장하여 문자 메시지 수신을 거부할 수 있습니다. 저는 진료소가 제가 제공한 전화번호와 주소에 최소한의 필요한 정보를 담은 메시지를 남기는 것을 승인합니다.

저는 Kidney Hypertension Clinic이 필요한 범위 내에서 제가 비상 연락처 또는 건강정보 연락처로 기재한 가족, 친구 또는 개인 대리인과 제 치료에 관한 정보를 공유하는 것을 승인합니다.

저희는 예약 시간에 환자를 진료하기 위해 모든 노력을 기울입니다. 저희 사무실이 일정을 지키도록 돕기 위해, 예약 15분 전에 도착해 주십시오. 늦게 도착하시면 예약 일정을 변경해야 할 수 있습니다. 담당 의료진이 여전히 진료할 수 있는 경우, 귀하의 방문은 끼워넣기(work-in) 예약으로 처리되어 일정이 허용될 때 진료를 받게 되며, 이는 예약된 다른 환자들이 제시간에 진료받도록 하기 위함입니다.

저희는 예약을 시기적절하게 잡기 위해 최선을 다하며 각 환자를 위해 전용 시간을 확보합니다. 취소하거나 일정을 변경해야 하는 경우, 예약 시간 24시간 이전에 저희 사무실에 알려주십시오. 놓친 예약, 24시간 미만의 통지로 취소된 예약, 또는 늦은 도착으로 진행할 수 없는 예약은 지각 취소 또는 노쇼로 간주될 수 있습니다. 지각 취소 및 노쇼 예약에 대해 $50의 요금이 부과될 수 있습니다.

저희는 예의로 대부분의 보험 회사에 청구서를 제출합니다. 환자는 서비스 시점에 필요한 모든 금액을 지불할 책임이 있으며, 여기에는 본인부담금, 공제액, 공동보험료, 미납 잔액, 또는 보험이 없는 환자의 경우 전체 방문 비용이 포함될 수 있습니다. 미납 잔액이 있는 경우, 저희 직원이 예약 전에 알려드릴 수 있으며, 서비스 제공 전에 결제가 필요할 수 있습니다. 환자는 궁극적으로 자신의 보험 혜택과 결제 의무를 이해할 책임이 있습니다. 지불해야 할 금액에 대한 질문이 있으시면 예약 전에 저희 청구 부서에 문의해 주십시오. 저희는 현금, 수표 및 신용카드(MasterCard, Visa, Discover 및 American Express)를 받습니다.

보충 보험이 없는 Medicare 환자는 Medicare가 보장하지 않는 20% 부분에 대한 책임이 있습니다. 이 금액은 서비스 시점에 지불해야 합니다.

서비스 시점에 결제가 이루어지지 않으면 저희 사무실은 응급이 아닌 서비스 제공을 거부할 수 있습니다.

저희가 정확하고 완전한 의료 기록을 유지하도록 돕기 위해, 매 방문 시 저희 사무실에 최신 정보를 제공해 주시기를 요청드립니다. 여기에는 이름, 주소, 전화번호, 보험 보장, 건강 상태, 약물, 그리고 다른 의료진으로부터 받은 의료 서비스의 변경 사항이 포함됩니다.

의뢰

HMO, PPO, POS 플랜을 포함한 일부 보험 플랜은 저희 사무실에서 진료를 받기 전에 서면 의뢰서를 요구할 수 있습니다. 귀하의 보험 플랜이 의뢰서를 요구하는 경우, 예약 전에 반드시 받아야 합니다.

의뢰 요건은 귀하의 보험 정책에 의해 결정됩니다. 저희 사무실이 가능한 경우 도와드릴 수 있지만, 진료 전에 유효한 의뢰서가 파일에 있는지 확인하는 것은 궁극적으로 환자의 책임입니다. 필요한 의뢰서 없이 진료를 받으시면 방문의 전체 비용을 부담하실 수 있습니다.

보험 혜택 양도

저는 이로써 저에게 제공된 서비스에 대해 보험 혜택을 Kidney Hypertension Clinic 및 그 의사에게 직접 지급하도록 승인합니다. 이 승인에는 기본 혜택, 주요 의료 혜택, 그리고 치료 또는 제공된 서비스에 대한 정규 요금 한도 내에서 달리 저에게 지급될 수 있는 기타 모든 혜택이 포함됩니다.

저는 보험 회사가 지급하지 않은 모든 금액을 포함하여 Kidney Hypertension Clinic 및 그 의사가 제공한 서비스에 대한 모든 요금에 대해 재정적 책임이 있음을 이해합니다.

30일 이후 미납 잔액에 대해서는 연 18%의 비율로 금융 수수료가 부과될 수 있습니다.

환불

계정에 환불받을 금액이 있으나 제때 지급을 받지 못하신 경우, 저희 청구 부서에 문의하시면 귀하의 계정이 검토되고 올바르게 처리되었는지 확인해 드립니다. Billing@khcpc.com으로 이메일을 보내시거나 (770) 962-1231로 전화하여 청구 부서와 통화를 요청하실 수 있습니다.

저희가 귀하의 약물을 안전하고 정확하게 관리하도록 돕기 위해, 매 예약 시 현재 복용 중인 모든 약물을 가져오시기를 요구합니다. 여기에는 처방약, 일반의약품, 비타민, 보충제 및 다른 의료진이 처방한 모든 약물이 포함됩니다.

재처방을 고려받으시려면 지난 12개월 이내에 검사를 받으셨거나 저희 의료진의 진료를 받으셨어야 합니다.

전체 약물 재처방은 저희 의료진과의 처방 재발급 방문에서 이루어집니다. 재처방은 전화나 문자 요청만으로는 완료될 수 없습니다. 방문 시 담당 의료진이 귀하의 약물, 검사 및 치료 계획을 검토하며, 먼저 검사를 받도록 요청할 수 있습니다. 의학적으로 적절한 경우, 담당 의료진은 다음 예약 때까지 충분한 재처방을 보내드립니다.

재처방 방문 전에 약이 떨어질 경우(예: 주말이나 공휴일), 방문 때까지 쓰실 수 있도록 최대 3일분(72시간)의 응급 공급을 승인해 달라고 담당 의료진에게 요청해 드릴 수 있습니다.

지난 12개월 이내에 검사도 받지 않으셨고 저희 진료도 받지 않으셨다면 즉시 내원하셔야 합니다. 가능한 가장 빠른 예약을 잡아 드리고 담당 의료진에게 알려 드립니다. 담당 의료진이 승인하지 않는 한, 그 방문 전에는 어떤 약도 재처방될 수 없습니다.

규제 약물은 예약 중에만 재처방됩니다. 예외는 없습니다.

일부 약물은 조제되기 전에 보험 회사의 사전 승인이 필요합니다. 귀하의 약물에 신규 또는 갱신된 사전 승인이 필요한 경우 재처방이 지연될 수 있습니다. 저희 사무실은 보험 승인의 시기를 통제하지 않는다는 점을 이해해 주십시오.

응급 공급을 포함한 모든 재처방은 담당 의료진의 검토 및 승인 대상입니다.

본 고지는 귀하에 관한 의료 정보가 어떻게 사용되고 공개될 수 있는지, 그리고 귀하가 이 정보에 어떻게 접근할 수 있는지를 설명합니다. 주의 깊게 검토해 주십시오.

귀하의 건강 정보를 사용하고 공개할 수 있는 방법

귀하의 서면 승인 없이도, 저희는 치료(귀하의 치료 제공 및 조정, 그리고 귀하의 치료에 관여하는 다른 제공자, 병원, 검사실 및 약국과의 정보 공유), 결제(청구 및 결제 확보, 보장 확인, 사전 승인 획득), 그리고 의료 운영(품질 평가 및 직원 교육과 같은 진료소 운영의 업무 활동)을 위해 귀하의 보호 대상 건강 정보(PHI)를 사용하고 공개할 수 있습니다.

귀하가 반대하지 않는 한, 저희는 귀하가 치료 또는 결제에 참여시킨 가족, 친구 또는 기타 사람과 관련 정보를 공유할 수 있습니다. 저희는 예약 알림, 검사 결과, 그리고 치료 대안 또는 건강 관련 혜택에 관한 정보로 귀하에게 연락할 수 있습니다. 저희는 또한 법률에 의해 요구되거나 허용되는 경우(예: 공중보건 활동, 법원 명령 또는 소환장, 법 집행, 또는 학대나 방임 의심 신고) PHI를 공개할 수 있습니다.

비즈니스 관련자

저희는 저희를 위해 서비스를 수행하는 "비즈니스 관련자"(예: 청구, 전자 건강 기록 및 안전한 데이터 호스팅)와 PHI를 공유할 수 있습니다. 각 관련자는 서면 계약에 의해 귀하의 정보를 보호할 의무가 있습니다.

귀하의 권리

귀하는 다음의 권리가 있습니다: 특정 사용 및 공개에 대한 제한 요청; 대체 수단 또는 위치를 통한 비밀 연락 요청; 기록의 열람 및 사본 획득; 기록 수정 요청; 특정 공개에 대한 회계 수령; 본 고지의 종이 사본 수령; 그리고 보호되지 않은 PHI의 침해 발생 시 통지받을 권리. 본 고지에 설명되지 않은 사용 및 공개는 귀하의 서면 승인이 있어야만 이루어지며, 귀하는 이를 취소할 수 있습니다.

저희는 법률에 의해 귀하의 PHI를 보호하고 현재 유효한 고지의 조건을 따를 의무가 있습니다. 저희는 본 고지를 변경할 권리를 보유하며, 개정 사항은 저희 사무실과 웹사이트에 게시됩니다. 귀하의 권리를 행사하거나 불만을 제기하려면 Kidney Hypertension Clinic, 605 Old Norcross Rd, Lawrenceville, GA 30046의 개인정보 보호 담당자에게 연락하십시오. 귀하는 또한 미국 보건복지부 시민권 사무국(U.S. Department of Health & Human Services, Office for Civil Rights)에 불만을 제기할 수 있습니다. 저희는 불만 제기를 이유로 귀하에게 보복하지 않습니다.

확인: 저는 본 개인정보 보호 관행 고지를 제공받았으며 검토할 기회를 가졌음을 확인합니다.