환자 접수 양식

저는 Kidney Hypertension Clinic과 그 의사, 상급 진료 제공자 및 임상 직원이 제 신장 및 혈압 치료에 의학적으로 적절하다고 판단하는 의료 서비스, 평가, 검사 및 치료에 자발적으로 동의합니다. 저는 의료 행위가 정확한 과학이 아니며, 어떤 검사나 치료의 결과에 대해서도 저에게 보장이 이루어지지 않았음을 이해합니다.

저는 Kidney Hypertension Clinic이 예약 알림, 검사 결과, 치료 및 청구를 포함하여 제 치료와 관련하여 전화, 문자 메시지, 이메일, 환자 포털 및 우편으로 저에게 연락하는 것을 승인합니다. 이는 마케팅 메시지가 아닙니다. 문자 및 데이터 요금이 부과될 수 있으며, 저는 언제든지 STOP이라고 답장하여 문자 메시지 수신을 거부할 수 있습니다. 저는 진료소가 제가 제공한 전화번호와 주소에 최소한의 필요한 정보를 담은 메시지를 남기는 것을 승인합니다.

저는 Kidney Hypertension Clinic이 필요한 범위 내에서 제가 비상 연락처 또는 건강정보 연락처로 기재한 가족, 친구 또는 개인 대리인과 제 치료에 관한 정보를 공유하는 것을 승인합니다.

저희는 예약을 시기적절하게 잡기 위해 최선을 다하며 각 환자를 위해 전용 시간을 확보합니다. 취소하거나 일정을 변경해야 하는 경우, 예약 시간 24시간 이전에 저희 사무실에 알려주십시오. 놓친 예약, 24시간 미만의 통지로 취소된 예약, 또는 늦은 도착으로 진행할 수 없는 예약은 지각 취소 또는 노쇼로 간주될 수 있습니다. 지각 취소 및 노쇼 예약에 대해 $50의 요금이 부과될 수 있습니다.

저희는 예약 시간에 환자를 진료하기 위해 모든 노력을 기울입니다. 저희 사무실이 일정을 지키도록 돕기 위해, 신규 환자는 예약 30분 전, 기존 환자는 15분 전에 도착해야 합니다. 늦게 도착하시면 예약 일정을 변경해야 할 수 있습니다. 담당 의료진이 여전히 진료할 수 있는 경우, 귀하의 방문은 끼워넣기(work-in) 예약으로 처리되어 일정이 허용될 때 진료를 받게 되며, 이는 예약된 다른 환자들이 제시간에 진료받도록 하기 위함입니다. 늦게 도착하셔서 진료가 불가능한 경우, 놓친 예약은 지각 취소로 간주되어 $50 요금이 부과됩니다.

저희가 정확하고 완전한 의료 기록을 유지하도록 돕기 위해, 매 방문 시 저희 사무실에 최신 정보를 제공해 주시기를 요청드립니다. 여기에는 이름, 주소, 전화번호, 보험 보장, 건강 상태, 약물, 그리고 다른 의료진으로부터 받은 의료 서비스의 변경 사항이 포함됩니다.

Kidney Hypertension Clinic은 소통을 개선하고 환자에게 건강 정보에 대한 편리한 접근을 제공하기 위해 환자 포털을 사용합니다. 방문 중에 저희 직원이 포털에 접근할 수 있도록 도와드립니다.

환자 포털을 통해 담당 의사의 의료 보조원에게 건강 관련 질문이나 약물 재처방 요청을 하실 수 있습니다. 또한 방문 요약과 저희 사무실에서 시행한 검사의 검사 결과를 확인하실 수 있습니다.

저희는 예의로 대부분의 보험 회사에 청구서를 제출합니다. 환자는 서비스 시점에 필요한 모든 금액을 지불할 책임이 있으며, 여기에는 본인부담금, 공제액, 공동보험료, 미납 잔액, 또는 보험이 없는 환자의 경우 전체 방문 비용이 포함될 수 있습니다. 미납 잔액이 있는 경우, 저희 직원이 예약 전에 알려드릴 수 있으며, 서비스 제공 전에 결제가 필요할 수 있습니다. 환자는 궁극적으로 자신의 보험 혜택과 결제 의무를 이해할 책임이 있습니다. 지불해야 할 금액에 대한 질문이 있으시면 예약 전에 저희 청구 부서에 문의해 주십시오. 저희는 현금, 수표 및 신용카드(MasterCard, Visa, Discover 및 American Express)를 받습니다. 의뢰 요건은 다음 섹션에 설명되어 있습니다.

HMO, PPO, POS 플랜을 포함한 일부 보험 플랜은 저희 사무실에서 진료를 받기 전에 서면 의뢰서를 요구할 수 있습니다. 귀하의 보험 플랜이 의뢰서를 요구하는 경우, 예약 전에 반드시 받아야 합니다.

의뢰 요건은 귀하의 보험 정책에 의해 결정됩니다. 저희 사무실이 가능한 경우 도와드릴 수 있지만, 진료 전에 유효한 의뢰서가 파일에 있는지 확인하는 것은 궁극적으로 환자의 책임입니다. 필요한 의뢰서 없이 진료를 받으시면 방문의 전체 비용을 부담하실 수 있습니다.

보험 보장의 종료, 플랜 변경, 정책 번호, 그룹 번호 또는 보험 계약자 정보를 포함하여 보험 보장의 모든 변경 사항을 저희 사무실에 통지하는 것도 환자의 책임입니다.

보충 보험이 없는 Medicare 환자는 Medicare가 보장하지 않는 20% 부분에 대한 책임이 있습니다. 이 금액은 서비스 시점에 지불해야 합니다.

모든 본인부담금, 공제액, 공동보험료 및 기타 필요한 결제는 서비스 시점에 지불해야 합니다. 서비스 시점에 결제가 이루어지지 않으면 저희 사무실은 응급이 아닌 서비스 제공을 거부할 수 있습니다. 이러한 결제 요건은 귀하의 보험 정책과 환자 재정 책임의 일부입니다.

저희가 귀하의 약물을 안전하고 정확하게 관리하도록 돕기 위해, 매 예약 시 현재 복용 중인 모든 약물을 가져오시기를 요구합니다. 여기에는 처방약, 일반의약품, 비타민, 보충제 및 다른 의료진이 처방한 모든 약물이 포함됩니다.

모든 전체 약물 재처방에는 저희 의료진 중 한 명과의 예약이 필요합니다. 재처방은 전화 요청만으로는 완료될 수 없습니다.

어떤 재처방이든 고려되려면, 환자는 지난 6개월 이내에 검사를 완료해야 합니다. 검사가 최신이 아닌 경우, 약물 재처방이 승인되기 전에 환자가 검사를 완료해야 할 수 있습니다.

예약 시 담당 의료진이 귀하의 약물, 검사 및 치료 계획을 검토합니다. 의학적으로 적절한 경우, 담당 의료진은 다음 예약 때까지 충분한 재처방을 보내드립니다.

응급 재처방은 5일분에 한하여 일회성 예외로 고려될 수 있습니다. 응급 재처방에도 환자가 지난 6개월 이내에 검사를 완료했어야 합니다. 이 예외는 약물당 1회로 제한되며 의료진의 검토 및 승인 대상입니다.

규제 약물은 예약 중에만 재처방됩니다. 예외는 없습니다.

일부 약물은 조제되기 전에 보험 회사의 사전 승인이 필요합니다. 귀하의 약물에 신규 또는 갱신된 사전 승인이 필요한 경우 재처방이 지연될 수 있습니다. 저희 사무실은 보험 승인의 시기를 통제하지 않는다는 점을 이해해 주십시오.

환자를 더 잘 지원하기 위해 Kidney Hypertension Clinic은 Lawrenceville 사무실에 위치한 Nephron Pharmacy와 제휴했습니다. 이는 선택적 혜택이며 환자는 Nephron Pharmacy를 사용할 의무가 없습니다. Nephron Pharmacy에 사전에 통지되면, 담당 의료진이 약물 유지가 의학적으로 적절하다고 판단하는 한, 예약 후 수납 시 약물을 수령할 수 있도록 준비해 드릴 수 있습니다.

FMLA 양식 작성이 필요한 경우, 처리에 영업일 기준 최대 10일이 소요될 수 있음을 양해해 주십시오.

이러한 양식을 작성하는 데 필요한 시간과 세부 사항으로 인해 $25의 양식 작성 수수료가 있습니다. 이 수수료는 양식을 작성하기 전에 지불해야 합니다.

Kidney Hypertension Clinic, PC는 장기 장애 양식을 작성하지 않는다는 점을 유의해 주십시오.

계정에 환불받을 금액이 있으나 제때 지급을 받지 못하신 경우, 저희 청구 부서에 문의하시면 귀하의 계정이 검토되고 올바르게 처리되었는지 확인해 드립니다. Billing@khcpc.com으로 이메일을 보내시거나 (770) 962-1231로 전화하여 청구 부서와 통화를 요청하실 수 있습니다.

저는 이로써 저에게 제공된 서비스에 대해 보험 혜택을 Kidney Hypertension Clinic 및 그 의사에게 직접 지급하도록 승인합니다. 이 승인에는 기본 혜택, 주요 의료 혜택, 그리고 치료 또는 제공된 서비스에 대한 정규 요금 한도 내에서 달리 저에게 지급될 수 있는 기타 모든 혜택이 포함됩니다.

저는 보험 회사가 지급하지 않은 모든 금액을 포함하여 Kidney Hypertension Clinic 및 그 의사가 제공한 서비스에 대한 모든 요금에 대해 재정적 책임이 있음을 이해합니다.

30일 이후 미납 잔액에 대해서는 연 18%의 비율로 금융 수수료가 부과될 수 있습니다.

Kidney Hypertension Clinic에서 저희는 진료의 모든 단계에서 고품질의 인정 어린 치료를 제공하기 위해 최선을 다합니다. 저희 의료팀에는 이사회 인증을 받은 신장 전문의, 상급 진료 제공자, 그리고 귀하의 신장 및 혈압 건강을 지원하기 위해 함께 일하는 인증 의료 보조원이 포함됩니다.

저희 상급 진료 제공자 팀에는 전문 간호사(nurse practitioner)와 의사 보조사(physician assistant)가 포함됩니다. 각 제공자는 상급 의료 교육을 이수했으며 간호학 또는 의사 보조학 분야의 대학원 학위를 보유하고 있습니다. 이들 제공자는 신체 검사 수행, 의료 문제 평가, 약물 처방, 치료 계획 수립, 그리고 환자 교육 및 상담을 제공할 수 있는 자격을 갖추고 있습니다.

저희 상급 진료 제공자는 각 환자가 적절하고 시기적절한 치료를 받도록 저희 의사들과 긴밀히 협력합니다. 이들은 환자가 감독 의사 또는 다른 전문의로부터 추가 평가가 필요한 시점을 인식하도록 훈련받았습니다.

Kidney Hypertension Clinic의 환자로서, 귀하는 다음과 같은 유형의 방문에 대해 상급 진료 제공자와 예약될 수 있습니다:

• 병원 후속 예약
• 정기 후속 방문
• 신장학 교육 방문

후속 치료의 경우, Kidney Hypertension Clinic은 환자가 의사와 상급 진료 제공자 간에 번갈아 방문하도록 예약할 수 있습니다. 예를 들어, 의사와의 방문 후 다음 후속 예약은 저희 상급 진료 제공자 팀의 일원과 예약될 수 있습니다.

귀하는 Kidney Hypertension Clinic의 의료팀과 함께 매우 안전하게 관리받고 계십니다.

저는 Kidney Hypertension Clinic이 제 치료에 관여하는 다른 의료 제공자, 진료소, 병원, 클리닉 또는 기타 의료 시설에 현재 및 이전 기록을 포함한 제 의료 기록 사본을 공개하는 것을 승인합니다.

이 승인에는 알코올 또는 약물 사용, 정신과 또는 심리 치료, 임신, 성병, HIV 검사, 에이즈, 에이즈 관련 질환, 그리고 제 의료 기록에 포함된 기타 모든 정보와 관련될 수 있는 의료 정보를 공개할 권한이 포함됩니다.

이 승인은 자발적이며 제가 취소할 때까지 유효합니다. 저는 진료소가 이미 이에 근거하여 조치를 취한 범위를 제외하고, Kidney Hypertension Clinic에 서면 요청을 제출하여 언제든지 이 승인을 취소할 수 있음을 이해합니다. 저는 이 승인에 따라 공개된 정보가 수령인에 의해 재공개될 수 있으며 더 이상 연방 개인정보 보호법에 의해 보호되지 않을 수 있음을 이해합니다.

저는 이 승인의 사본, 전자 사본 또는 팩스 사본이 원본과 동일하게 유효한 것으로 간주됨을 이해하고 동의합니다.

본 고지는 귀하에 관한 의료 정보가 어떻게 사용되고 공개될 수 있는지, 그리고 귀하가 이 정보에 어떻게 접근할 수 있는지를 설명합니다. 주의 깊게 검토해 주십시오.

귀하의 건강 정보를 사용하고 공개할 수 있는 방법

귀하의 서면 승인 없이도, 저희는 치료(귀하의 치료 제공 및 조정, 그리고 귀하의 치료에 관여하는 다른 제공자, 병원, 검사실 및 약국과의 정보 공유), 결제(청구 및 결제 확보, 보장 확인, 사전 승인 획득), 그리고 의료 운영(품질 평가 및 직원 교육과 같은 진료소 운영의 업무 활동)을 위해 귀하의 보호 대상 건강 정보(PHI)를 사용하고 공개할 수 있습니다.

귀하가 반대하지 않는 한, 저희는 귀하가 치료 또는 결제에 참여시킨 가족, 친구 또는 기타 사람과 관련 정보를 공유할 수 있습니다. 저희는 예약 알림, 검사 결과, 그리고 치료 대안 또는 건강 관련 혜택에 관한 정보로 귀하에게 연락할 수 있습니다. 저희는 또한 법률에 의해 요구되거나 허용되는 경우(예: 공중보건 활동, 법원 명령 또는 소환장, 법 집행, 또는 학대나 방임 의심 신고) PHI를 공개할 수 있습니다.

비즈니스 관련자

저희는 저희를 위해 서비스를 수행하는 "비즈니스 관련자"(예: 청구, 전자 건강 기록 및 안전한 데이터 호스팅)와 PHI를 공유할 수 있습니다. 각 관련자는 서면 계약에 의해 귀하의 정보를 보호할 의무가 있습니다.

귀하의 권리

귀하는 다음의 권리가 있습니다: 특정 사용 및 공개에 대한 제한 요청; 대체 수단 또는 위치를 통한 비밀 연락 요청; 기록의 열람 및 사본 획득; 기록 수정 요청; 특정 공개에 대한 회계 수령; 본 고지의 종이 사본 수령; 그리고 보호되지 않은 PHI의 침해 발생 시 통지받을 권리. 본 고지에 설명되지 않은 사용 및 공개는 귀하의 서면 승인이 있어야만 이루어지며, 귀하는 이를 취소할 수 있습니다.

저희는 법률에 의해 귀하의 PHI를 보호하고 현재 유효한 고지의 조건을 따를 의무가 있습니다. 저희는 본 고지를 변경할 권리를 보유하며, 개정 사항은 저희 사무실과 웹사이트에 게시됩니다. 귀하의 권리를 행사하거나 불만을 제기하려면 Kidney Hypertension Clinic, 605 Old Norcross Rd, Lawrenceville, GA 30046의 개인정보 보호 담당자에게 연락하십시오. 귀하는 또한 미국 보건복지부 시민권 사무국(U.S. Department of Health & Human Services, Office for Civil Rights)에 불만을 제기할 수 있습니다. 저희는 불만 제기를 이유로 귀하에게 보복하지 않습니다.

확인: 저는 본 개인정보 보호 관행 고지를 제공받았으며 검토할 기회를 가졌음을 확인합니다.

저는 Kidney Hypertension Clinic과 그 의사, 상급 진료 제공자 및 임상 직원이 제 신장 및 혈압 치료에 의학적으로 적절하다고 판단하는 의료 서비스, 평가, 검사 및 치료에 자발적으로 동의합니다. 저는 의료 행위가 정확한 과학이 아니며, 어떤 검사나 치료의 결과에 대해서도 저에게 보장이 이루어지지 않았음을 이해합니다.

저는 Kidney Hypertension Clinic이 예약 알림, 검사 결과, 치료 및 청구를 포함하여 제 치료와 관련하여 전화, 문자 메시지, 이메일, 환자 포털 및 우편으로 저에게 연락하는 것을 승인합니다. 이는 마케팅 메시지가 아닙니다. 문자 및 데이터 요금이 부과될 수 있으며, 저는 언제든지 STOP이라고 답장하여 문자 메시지 수신을 거부할 수 있습니다. 저는 진료소가 제가 제공한 전화번호와 주소에 최소한의 필요한 정보를 담은 메시지를 남기는 것을 승인합니다.

저는 Kidney Hypertension Clinic이 필요한 범위 내에서 제가 비상 연락처 또는 건강정보 연락처로 기재한 가족, 친구 또는 개인 대리인과 제 치료에 관한 정보를 공유하는 것을 승인합니다.

저희는 예약을 시기적절하게 잡기 위해 최선을 다하며 각 환자를 위해 전용 시간을 확보합니다. 취소하거나 일정을 변경해야 하는 경우, 예약 시간 24시간 이전에 저희 사무실에 알려주십시오. 놓친 예약, 24시간 미만의 통지로 취소된 예약, 또는 늦은 도착으로 진행할 수 없는 예약은 지각 취소 또는 노쇼로 간주될 수 있습니다. 지각 취소 및 노쇼 예약에 대해 $50의 요금이 부과될 수 있습니다.

저희는 예약 시간에 환자를 진료하기 위해 모든 노력을 기울입니다. 저희 사무실이 일정을 지키도록 돕기 위해, 신규 환자는 예약 30분 전, 기존 환자는 15분 전에 도착해야 합니다. 늦게 도착하시면 예약 일정을 변경해야 할 수 있습니다. 담당 의료진이 여전히 진료할 수 있는 경우, 귀하의 방문은 끼워넣기(work-in) 예약으로 처리되어 일정이 허용될 때 진료를 받게 되며, 이는 예약된 다른 환자들이 제시간에 진료받도록 하기 위함입니다. 늦게 도착하셔서 진료가 불가능한 경우, 놓친 예약은 지각 취소로 간주되어 $50 요금이 부과됩니다.

저희가 정확하고 완전한 의료 기록을 유지하도록 돕기 위해, 매 방문 시 저희 사무실에 최신 정보를 제공해 주시기를 요청드립니다. 여기에는 이름, 주소, 전화번호, 보험 보장, 건강 상태, 약물, 그리고 다른 의료진으로부터 받은 의료 서비스의 변경 사항이 포함됩니다.

Kidney Hypertension Clinic은 소통을 개선하고 환자에게 건강 정보에 대한 편리한 접근을 제공하기 위해 환자 포털을 사용합니다. 방문 중에 저희 직원이 포털에 접근할 수 있도록 도와드립니다.

환자 포털을 통해 담당 의사의 의료 보조원에게 건강 관련 질문이나 약물 재처방 요청을 하실 수 있습니다. 또한 방문 요약과 저희 사무실에서 시행한 검사의 검사 결과를 확인하실 수 있습니다.

저희는 예의로 대부분의 보험 회사에 청구서를 제출합니다. 환자는 서비스 시점에 필요한 모든 금액을 지불할 책임이 있으며, 여기에는 본인부담금, 공제액, 공동보험료, 미납 잔액, 또는 보험이 없는 환자의 경우 전체 방문 비용이 포함될 수 있습니다. 미납 잔액이 있는 경우, 저희 직원이 예약 전에 알려드릴 수 있으며, 서비스 제공 전에 결제가 필요할 수 있습니다. 환자는 궁극적으로 자신의 보험 혜택과 결제 의무를 이해할 책임이 있습니다. 지불해야 할 금액에 대한 질문이 있으시면 예약 전에 저희 청구 부서에 문의해 주십시오. 저희는 현금, 수표 및 신용카드(MasterCard, Visa, Discover 및 American Express)를 받습니다. 의뢰 요건은 다음 섹션에 설명되어 있습니다.

HMO, PPO, POS 플랜을 포함한 일부 보험 플랜은 저희 사무실에서 진료를 받기 전에 서면 의뢰서를 요구할 수 있습니다. 귀하의 보험 플랜이 의뢰서를 요구하는 경우, 예약 전에 반드시 받아야 합니다.

의뢰 요건은 귀하의 보험 정책에 의해 결정됩니다. 저희 사무실이 가능한 경우 도와드릴 수 있지만, 진료 전에 유효한 의뢰서가 파일에 있는지 확인하는 것은 궁극적으로 환자의 책임입니다. 필요한 의뢰서 없이 진료를 받으시면 방문의 전체 비용을 부담하실 수 있습니다.

보험 보장의 종료, 플랜 변경, 정책 번호, 그룹 번호 또는 보험 계약자 정보를 포함하여 보험 보장의 모든 변경 사항을 저희 사무실에 통지하는 것도 환자의 책임입니다.

보충 보험이 없는 Medicare 환자는 Medicare가 보장하지 않는 20% 부분에 대한 책임이 있습니다. 이 금액은 서비스 시점에 지불해야 합니다.

모든 본인부담금, 공제액, 공동보험료 및 기타 필요한 결제는 서비스 시점에 지불해야 합니다. 서비스 시점에 결제가 이루어지지 않으면 저희 사무실은 응급이 아닌 서비스 제공을 거부할 수 있습니다. 이러한 결제 요건은 귀하의 보험 정책과 환자 재정 책임의 일부입니다.

저희가 귀하의 약물을 안전하고 정확하게 관리하도록 돕기 위해, 매 예약 시 현재 복용 중인 모든 약물을 가져오시기를 요구합니다. 여기에는 처방약, 일반의약품, 비타민, 보충제 및 다른 의료진이 처방한 모든 약물이 포함됩니다.

모든 전체 약물 재처방에는 저희 의료진 중 한 명과의 예약이 필요합니다. 재처방은 전화 요청만으로는 완료될 수 없습니다.

어떤 재처방이든 고려되려면, 환자는 지난 6개월 이내에 검사를 완료해야 합니다. 검사가 최신이 아닌 경우, 약물 재처방이 승인되기 전에 환자가 검사를 완료해야 할 수 있습니다.

예약 시 담당 의료진이 귀하의 약물, 검사 및 치료 계획을 검토합니다. 의학적으로 적절한 경우, 담당 의료진은 다음 예약 때까지 충분한 재처방을 보내드립니다.

응급 재처방은 5일분에 한하여 일회성 예외로 고려될 수 있습니다. 응급 재처방에도 환자가 지난 6개월 이내에 검사를 완료했어야 합니다. 이 예외는 약물당 1회로 제한되며 의료진의 검토 및 승인 대상입니다.

규제 약물은 예약 중에만 재처방됩니다. 예외는 없습니다.

일부 약물은 조제되기 전에 보험 회사의 사전 승인이 필요합니다. 귀하의 약물에 신규 또는 갱신된 사전 승인이 필요한 경우 재처방이 지연될 수 있습니다. 저희 사무실은 보험 승인의 시기를 통제하지 않는다는 점을 이해해 주십시오.

환자를 더 잘 지원하기 위해 Kidney Hypertension Clinic은 Lawrenceville 사무실에 위치한 Nephron Pharmacy와 제휴했습니다. 이는 선택적 혜택이며 환자는 Nephron Pharmacy를 사용할 의무가 없습니다. Nephron Pharmacy에 사전에 통지되면, 담당 의료진이 약물 유지가 의학적으로 적절하다고 판단하는 한, 예약 후 수납 시 약물을 수령할 수 있도록 준비해 드릴 수 있습니다.

FMLA 양식 작성이 필요한 경우, 처리에 영업일 기준 최대 10일이 소요될 수 있음을 양해해 주십시오.

이러한 양식을 작성하는 데 필요한 시간과 세부 사항으로 인해 $25의 양식 작성 수수료가 있습니다. 이 수수료는 양식을 작성하기 전에 지불해야 합니다.

Kidney Hypertension Clinic, PC는 장기 장애 양식을 작성하지 않는다는 점을 유의해 주십시오.

계정에 환불받을 금액이 있으나 제때 지급을 받지 못하신 경우, 저희 청구 부서에 문의하시면 귀하의 계정이 검토되고 올바르게 처리되었는지 확인해 드립니다. Billing@khcpc.com으로 이메일을 보내시거나 (770) 962-1231로 전화하여 청구 부서와 통화를 요청하실 수 있습니다.

저는 이로써 저에게 제공된 서비스에 대해 보험 혜택을 Kidney Hypertension Clinic 및 그 의사에게 직접 지급하도록 승인합니다. 이 승인에는 기본 혜택, 주요 의료 혜택, 그리고 치료 또는 제공된 서비스에 대한 정규 요금 한도 내에서 달리 저에게 지급될 수 있는 기타 모든 혜택이 포함됩니다.

저는 보험 회사가 지급하지 않은 모든 금액을 포함하여 Kidney Hypertension Clinic 및 그 의사가 제공한 서비스에 대한 모든 요금에 대해 재정적 책임이 있음을 이해합니다.

30일 이후 미납 잔액에 대해서는 연 18%의 비율로 금융 수수료가 부과될 수 있습니다.

Kidney Hypertension Clinic에서 저희는 진료의 모든 단계에서 고품질의 인정 어린 치료를 제공하기 위해 최선을 다합니다. 저희 의료팀에는 이사회 인증을 받은 신장 전문의, 상급 진료 제공자, 그리고 귀하의 신장 및 혈압 건강을 지원하기 위해 함께 일하는 인증 의료 보조원이 포함됩니다.

저희 상급 진료 제공자 팀에는 전문 간호사(nurse practitioner)와 의사 보조사(physician assistant)가 포함됩니다. 각 제공자는 상급 의료 교육을 이수했으며 간호학 또는 의사 보조학 분야의 대학원 학위를 보유하고 있습니다. 이들 제공자는 신체 검사 수행, 의료 문제 평가, 약물 처방, 치료 계획 수립, 그리고 환자 교육 및 상담을 제공할 수 있는 자격을 갖추고 있습니다.

저희 상급 진료 제공자는 각 환자가 적절하고 시기적절한 치료를 받도록 저희 의사들과 긴밀히 협력합니다. 이들은 환자가 감독 의사 또는 다른 전문의로부터 추가 평가가 필요한 시점을 인식하도록 훈련받았습니다.

Kidney Hypertension Clinic의 환자로서, 귀하는 다음과 같은 유형의 방문에 대해 상급 진료 제공자와 예약될 수 있습니다:

• 병원 후속 예약
• 정기 후속 방문
• 신장학 교육 방문

후속 치료의 경우, Kidney Hypertension Clinic은 환자가 의사와 상급 진료 제공자 간에 번갈아 방문하도록 예약할 수 있습니다. 예를 들어, 의사와의 방문 후 다음 후속 예약은 저희 상급 진료 제공자 팀의 일원과 예약될 수 있습니다.

귀하는 Kidney Hypertension Clinic의 의료팀과 함께 매우 안전하게 관리받고 계십니다.

저는 Kidney Hypertension Clinic이 제 치료에 관여하는 다른 의료 제공자, 진료소, 병원, 클리닉 또는 기타 의료 시설에 현재 및 이전 기록을 포함한 제 의료 기록 사본을 공개하는 것을 승인합니다.

이 승인에는 알코올 또는 약물 사용, 정신과 또는 심리 치료, 임신, 성병, HIV 검사, 에이즈, 에이즈 관련 질환, 그리고 제 의료 기록에 포함된 기타 모든 정보와 관련될 수 있는 의료 정보를 공개할 권한이 포함됩니다.

이 승인은 자발적이며 제가 취소할 때까지 유효합니다. 저는 진료소가 이미 이에 근거하여 조치를 취한 범위를 제외하고, Kidney Hypertension Clinic에 서면 요청을 제출하여 언제든지 이 승인을 취소할 수 있음을 이해합니다. 저는 이 승인에 따라 공개된 정보가 수령인에 의해 재공개될 수 있으며 더 이상 연방 개인정보 보호법에 의해 보호되지 않을 수 있음을 이해합니다.

저는 이 승인의 사본, 전자 사본 또는 팩스 사본이 원본과 동일하게 유효한 것으로 간주됨을 이해하고 동의합니다.

본 고지는 귀하에 관한 의료 정보가 어떻게 사용되고 공개될 수 있는지, 그리고 귀하가 이 정보에 어떻게 접근할 수 있는지를 설명합니다. 주의 깊게 검토해 주십시오.

귀하의 건강 정보를 사용하고 공개할 수 있는 방법

귀하의 서면 승인 없이도, 저희는 치료(귀하의 치료 제공 및 조정, 그리고 귀하의 치료에 관여하는 다른 제공자, 병원, 검사실 및 약국과의 정보 공유), 결제(청구 및 결제 확보, 보장 확인, 사전 승인 획득), 그리고 의료 운영(품질 평가 및 직원 교육과 같은 진료소 운영의 업무 활동)을 위해 귀하의 보호 대상 건강 정보(PHI)를 사용하고 공개할 수 있습니다.

귀하가 반대하지 않는 한, 저희는 귀하가 치료 또는 결제에 참여시킨 가족, 친구 또는 기타 사람과 관련 정보를 공유할 수 있습니다. 저희는 예약 알림, 검사 결과, 그리고 치료 대안 또는 건강 관련 혜택에 관한 정보로 귀하에게 연락할 수 있습니다. 저희는 또한 법률에 의해 요구되거나 허용되는 경우(예: 공중보건 활동, 법원 명령 또는 소환장, 법 집행, 또는 학대나 방임 의심 신고) PHI를 공개할 수 있습니다.

비즈니스 관련자

저희는 저희를 위해 서비스를 수행하는 "비즈니스 관련자"(예: 청구, 전자 건강 기록 및 안전한 데이터 호스팅)와 PHI를 공유할 수 있습니다. 각 관련자는 서면 계약에 의해 귀하의 정보를 보호할 의무가 있습니다.

귀하의 권리

귀하는 다음의 권리가 있습니다: 특정 사용 및 공개에 대한 제한 요청; 대체 수단 또는 위치를 통한 비밀 연락 요청; 기록의 열람 및 사본 획득; 기록 수정 요청; 특정 공개에 대한 회계 수령; 본 고지의 종이 사본 수령; 그리고 보호되지 않은 PHI의 침해 발생 시 통지받을 권리. 본 고지에 설명되지 않은 사용 및 공개는 귀하의 서면 승인이 있어야만 이루어지며, 귀하는 이를 취소할 수 있습니다.

저희는 법률에 의해 귀하의 PHI를 보호하고 현재 유효한 고지의 조건을 따를 의무가 있습니다. 저희는 본 고지를 변경할 권리를 보유하며, 개정 사항은 저희 사무실과 웹사이트에 게시됩니다. 귀하의 권리를 행사하거나 불만을 제기하려면 Kidney Hypertension Clinic, 605 Old Norcross Rd, Lawrenceville, GA 30046의 개인정보 보호 담당자에게 연락하십시오. 귀하는 또한 미국 보건복지부 시민권 사무국(U.S. Department of Health & Human Services, Office for Civil Rights)에 불만을 제기할 수 있습니다. 저희는 불만 제기를 이유로 귀하에게 보복하지 않습니다.

확인: 저는 본 개인정보 보호 관행 고지를 제공받았으며 검토할 기회를 가졌음을 확인합니다.