La diabetes y sus riñones: lo que muestran los grandes estudios sobre los cuatro pilares de la protección renal

La diabetes es la causa principal de la insuficiencia renal en los Estados Unidos. La buena noticia es que, en los últimos años, grandes estudios les han dado a los médicos de los riñones más herramientas que nunca para frenar el daño renal.

Le damos la bienvenida a la edición de noviembre de Kidney Health Monthly. El mes pasado repasamos la Inscripción Abierta de Medicare y cómo mantener cubierto a su equipo de atención renal para el próximo año. Este mes pasamos de los papeles del seguro a los medicamentos en sí, porque noviembre es el Mes Nacional de la Diabetes, y la diabetes y los riñones están muy relacionados.

Le explicamos por qué es importante. Según la Asociación Americana de la Diabetes (ADA), la enfermedad renal causada por la diabetes es la causa principal de la insuficiencia renal (fallo de los riñones) en los Estados Unidos. Los Institutos Nacionales de Salud calculan que aproximadamente 1 de cada 3 adultos con diabetes tiene enfermedad renal, y la mayoría de las personas no siente nada en las primeras etapas.

Eso puede sonar preocupante, así que aquí está la parte alentadora. En los últimos años, una serie de estudios grandes y cuidadosamente realizados han demostrado que varios tipos de medicamentos pueden frenar el daño renal en las personas con diabetes. Los médicos de los riñones a veces los llaman los “cuatro pilares” de la protección renal. Este artículo es un recorrido sencillo por lo que encontraron esos estudios, quiénes participaron en ellos y lo que podría significar para usted.

Una aclaración antes de empezar: esto es información educativa general, no una receta médica. Cada uno de los medicamentos que mencionamos tiene sus propios efectos secundarios y sus propias razones por las que puede convenirle o no a una persona en particular. Por favor, no empiece, suspenda ni cambie ningún medicamento por su cuenta. Lleve sus preguntas a su nefrólogo de KHC o al médico que le trata la diabetes.

La versión corta

Si solo recuerda tres cosas de este artículo, que sean estas:

• Pida dos pruebas cada año: un análisis de albúmina en la orina (UACR) y un análisis de sangre para los riñones (TFGe). Así se detecta a tiempo la enfermedad renal causada por la diabetes.
• Hoy existen cuatro tipos de medicamentos que, en grandes estudios, han demostrado ayudar a proteger los riñones en la diabetes: los inhibidores de la ECA o los ARA, los inhibidores de SGLT2, la finerenona y los medicamentos GLP-1, como la semaglutida.
• No todas las personas necesitan los cuatro. Su médico elige según sus pruebas, sus otras problemas de salud, sus análisis de sangre y sus metas.

Primero, las dos pruebas anuales

Antes de hablar de medicamentos, hay un paso sencillo que va primero: saber cómo están sus riñones. Los Estándares de Atención 2026 de la ADA recomiendan revisar dos cosas por lo menos una vez al año en todas las personas con diabetes tipo 2, y en las personas que tienen diabetes tipo 1 desde hace 5 años o más:

• UACR (cociente albúmina/creatinina en orina). Una pequeña muestra de orina que busca albúmina, una proteína que, en su mayor parte, debe quedarse en la sangre. La albúmina que se escapa a la orina suele ser la señal más temprana de que la diabetes está afectando los riñones. Puede leer más en nuestro artículo sobre qué significa tener proteína en la orina.
• TFGe (tasa de filtración glomerular estimada; la velocidad con la que sus riñones limpian la sangre). Un análisis de sangre que calcula qué tan bien filtran sus riñones. Nuestra guía sobre la TFGe explica los números.

La ADA señala que los cambios en la prueba de albúmina en la orina pueden aparecer antes que los cambios en la TFGe. Por eso la prueba de orina es tan importante: un análisis de sangre por sí solo puede pasar por alto una enfermedad renal temprana. Si usted ya tiene enfermedad renal, la ADA recomienda hacer estas pruebas con más frecuencia, de 1 a 4 veces al año, según su etapa.

Consejo del médico: muchas personas se han hecho la TFGe sin haberse hecho nunca la UACR. En su próxima consulta de diabetes, pregunte: “¿Me revisaron la albúmina en la orina este año?”

La base que sostiene los pilares

Los pilares necesitan un piso firme. Un informe conjunto de la Asociación Americana de la Diabetes y KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, el grupo internacional que redacta las guías sobre los riñones) describe la protección renal como medicamentos que se suman a una base de estilo de vida saludable. Esa base incluye no fumar, mantenerse activo, comer bien, controlar el azúcar en la sangre y controlar la presión arterial. Para la mayoría de las personas con diabetes y enfermedad renal, la ADA recomienda una meta de presión arterial menor de 130/80, si se puede alcanzar de forma segura. Nuestro artículo sobre la presión arterial alta y el daño renal explica por qué.

Ahora, los cuatro pilares.

Pilar 1: inhibidores de la ECA y ARA

Qué son: Medicamentos para la presión arterial que, en las personas con diabetes y enfermedad renal, también ayudan a proteger los riñones. Los nombres de los inhibidores de la ECA suelen terminar en “-pril” (como el lisinopril), y los nombres de los ARA (antagonistas de los receptores de angiotensina) suelen terminar en “-sartán” (como el losartán).

Lo que mostraron los estudios: Dos estudios clave publicados en 2001 incluyeron a personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal:

• En RENAAL (unas 1,500 personas), el losartán redujo en un 16 por ciento el riesgo del principal desenlace renal en comparación con un placebo, y redujo en un 28 por ciento el riesgo de llegar a la insuficiencia renal.
• En IDNT (unas 1,700 personas con presión arterial alta), el irbesartán redujo en un 20 por ciento el riesgo del principal desenlace renal en comparación con un placebo.

En ambos estudios, el beneficio para los riñones fue mayor de lo que explicaría solamente la baja de la presión arterial.

Para quién son: La ADA recomienda un inhibidor de la ECA o un ARA para las personas con diabetes y presión arterial alta que tienen albúmina en la orina, y lo recomienda con más fuerza cuando la albuminuria es alta o la TFGe es menor de 60. Por lo general, su médico aumenta la dosis hasta la cantidad más alta que usted tolere bien. La ADA también indica que estos medicamentos no se recomiendan solo para prevenir la enfermedad renal en personas con diabetes cuya presión arterial, albúmina en la orina y TFGe son normales.

Lo que debe saber: Su médico revisará su potasio y su función renal después de empezar. Al principio se puede esperar un pequeño aumento de la creatinina (un desecho de los músculos que los riñones deben filtrar), y la ADA señala que un aumento de hasta aproximadamente el 30 por ciento no es, por sí solo, una razón para suspender el medicamento. Esa es una decisión de su médico, no algo que se deba decidir en casa.

Pilar 2: inhibidores de SGLT2

Qué son: Pastillas que se crearon primero para bajar el azúcar en la sangre, ayudando a los riñones a eliminar el azúcar extra por la orina. Después, los investigadores descubrieron que protegen los riñones y el corazón de formas que van más allá del azúcar en la sangre. Algunos ejemplos son la canagliflozina, la dapagliflozina y la empagliflozina.

Lo que mostraron los estudios:

• CREDENCE (2019) incluyó a unas 4,400 personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal que ya tomaban un inhibidor de la ECA o un ARA. La canagliflozina redujo en un 30 por ciento el riesgo del principal desenlace renal y cardíaco, y en un 32 por ciento el riesgo de insuficiencia renal, en comparación con un placebo. El estudio se detuvo antes de tiempo porque el beneficio era claro.
• DAPA-CKD (2020) incluyó a unas 4,300 personas con enfermedad renal, con o sin diabetes. En unos 2.4 años, el desenlace principal (una gran caída de la función renal, la insuficiencia renal o la muerte por causas renales o cardíacas) se presentó en el 9.2 por ciento de las personas que tomaban dapagliflozina, en comparación con el 14.5 por ciento de las que tomaban un placebo. El beneficio fue similar en las personas con y sin diabetes.
• EMPA-KIDNEY (2023) incluyó a unas 6,600 personas con una amplia variedad de enfermedades renales, también con o sin diabetes. La empagliflozina redujo en un 28 por ciento el riesgo de que la enfermedad renal empeorara o de muerte por causas cardíacas, en comparación con un placebo.

Para quién son: La ADA recomienda un inhibidor de SGLT2 con beneficio comprobado para las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal. Se puede iniciar cuando la TFGe es de 20 o más y se puede continuar hasta la insuficiencia renal. Como estos medicamentos también funcionan en personas sin diabetes, es posible que también oiga hablar de ellos para otros tipos de enfermedad renal.

Pilar 3: finerenona

Qué es: Una pastilla que se toma una vez al día y que pertenece a una clase más nueva llamada antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides (es un nombre largo, así que muchas personas simplemente dicen “finerenona”). Es un tipo de medicamento distinto de los otros tres pilares, y se estudió como complemento de un inhibidor de la ECA o un ARA.

Lo que mostraron los estudios: Dos estudios hermanos incluyeron a personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal que ya tomaban la dosis más alta tolerada de un inhibidor de la ECA o un ARA:

• FIDELIO-DKD (2020, unas 5,700 personas, en su mayoría con enfermedad renal más avanzada) encontró que la finerenona redujo en un 18 por ciento el riesgo del principal desenlace renal en comparación con un placebo, y también redujo el riesgo de problemas del corazón.
• FIGARO-DKD (2021, unas 7,400 personas, muchas de ellas con enfermedad renal en etapas más tempranas) encontró un riesgo 13 por ciento menor de eventos cardíacos, principalmente por menos hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. En este estudio, el desenlace renal se inclinó a favor de la finerenona, pero por sí solo no alcanzó significación estadística.

Lo que debe saber: El principal efecto secundario que hay que vigilar es un nivel alto de potasio. En FIDELIO-DKD, el 2.3 por ciento de las personas que tomaban finerenona dejaron el medicamento por el potasio alto, en comparación con el 0.9 por ciento de las que tomaban un placebo. Por eso su médico revisa el potasio antes de empezar y en los análisis de seguimiento. La ADA recomienda este tipo de medicamento para las personas con enfermedad renal y albuminuria cuando su función renal y su potasio lo permiten.

Pilar 4: medicamentos GLP-1 (semaglutida)

Qué son: Medicamentos para la diabetes que bajan el azúcar en la sangre y que, según han descubierto los investigadores, también pueden proteger el corazón y los riñones. La semaglutida es un ejemplo muy conocido.

Lo que mostró el estudio: El estudio FLOW, publicado en el New England Journal of Medicine en 2024, fue el primer estudio grande diseñado específicamente para probar un medicamento GLP-1 sobre los desenlaces renales. Incluyó a unas 3,500 personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal, que recibieron una inyección semanal de 1 mg de semaglutida o una inyección de placebo durante una mediana de unos 3.4 años. La semaglutida:

• redujo en un 24 por ciento el riesgo de eventos renales graves,
• redujo en un 29 por ciento el riesgo de muerte por causas cardíacas, y
• hizo más lenta la caída anual de la TFGe.

Este estudio también se detuvo antes de tiempo, en una revisión planificada, porque el beneficio era claro.

Para quién son: Los Estándares 2026 de la ADA ahora recomiendan un medicamento GLP-1 con beneficio comprobado para las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal, para frenar la enfermedad renal y reducir el riesgo cardíaco.

Cómo leer estos números sin llevarse una idea equivocada

Algunas advertencias honestas, porque nunca queremos exagerar:

• “Un riesgo menor en un X por ciento” es una comparación, no una garantía. En DAPA-CKD, por ejemplo, un “riesgo 39 por ciento menor” significó que el desenlace principal se presentó en unas 9 de cada 100 personas que tomaban el medicamento, frente a unas 15 de cada 100 que tomaban un placebo. Es una diferencia real e importante, pero el medicamento no evitó todos los problemas.
• Importa quiénes participaron en el estudio. CREDENCE, FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD y FLOW incluyeron a personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal. Si usted tiene diabetes tipo 1, su médico hablará con usted sobre lo que la evidencia muestra, y lo que no muestra, en su caso.
• Los pilares funcionan juntos. En casi todos estos estudios, las personas ya tomaban un inhibidor de la ECA o un ARA. Los medicamentos más nuevos se probaron como complementos, no como reemplazos.
• Todo medicamento tiene ventajas y desventajas. Los efectos secundarios, otras problemas de salud, otros medicamentos, los planes de embarazo y el costo son importantes. La ADA aconseja específicamente evitar algunos medicamentos que protegen los riñones durante el embarazo, así que dígale a su médico si planea un embarazo o si podría quedar embarazada.
• Las guías siguen cambiando. La guía de diabetes KDIGO 2022 sigue siendo la versión vigente, y KDIGO está terminando una actualización de 2026 tras la revisión pública del borrador. Nosotros seguimos estos cambios para que usted no tenga que hacerlo.

De nuestros médicos

Elegimos el tema de la diabetes para noviembre porque es la historia que vemos con más frecuencia en nuestras clínicas. Muchos de nuestros pacientes llegan después de años de vivir con diabetes, y muchos nunca se hicieron una prueba de albúmina en la orina hasta que su función renal ya había bajado.

Lo que ha cambiado en los últimos años es real, y vale la pena celebrarlo. Todavía en 2019, los investigadores de CREDENCE escribieron que había pocos tratamientos eficaces a largo plazo para la enfermedad renal en la diabetes tipo 2. Hoy existe evidencia sólida para cuatro pilares. Para muchos pacientes, combinar estos medicamentos, junto con un buen control de la presión arterial y del azúcar en la sangre, puede frenar de manera importante el daño renal.

Pero más medicamentos no significa automáticamente un mejor tratamiento. Algunos pacientes necesitan los cuatro pilares; otros necesitan uno o dos; otros tienen razones para no tomar alguno en particular. Nuestro trabajo es revisar sus pruebas, sus análisis de sangre, sus otros medicamentos y sus metas, y preparar un plan junto con usted. Se trata de una conversación, no una receta que se encuentra en internet.

Así que esto es lo que le pedimos este noviembre. Si usted tiene diabetes, averigüe si este año se hizo una UACR y una TFGe. Si no se las hizo, pídalas. Si sus resultados muestran enfermedad renal, pregúntele a su médico cuáles de los cuatro pilares podrían convenirle y si debería consultar a un nefrólogo.

Preguntas para llevar a su próxima consulta

• “¿Me hice una prueba de albúmina en la orina (UACR) y una TFGe en los últimos 12 meses? ¿Cuáles fueron mis resultados?”
• “Si tengo enfermedad renal, ¿en qué etapa está?”
• “¿Estoy tomando un inhibidor de la ECA o un ARA? ¿Tengo la dosis adecuada para mí?”
• “¿Me convendría un inhibidor de SGLT2, la finerenona o un medicamento GLP-1? ¿Por qué sí o por qué no?”
• “¿Qué efectos secundarios debo vigilar y qué análisis de sangre voy a necesitar?”
• “¿Cuáles de mis medicamentos debo suspender temporalmente si me enfermo, y a quién debo llamar?”

Recursos para el paciente

• Aprenda el lenguaje de sus resultados: qué significa tener proteína en la orina y qué es la TFGe.
• Entienda en qué etapa está: las etapas de la enfermedad renal.
• La presión arterial también importa: cómo la presión arterial alta daña los riñones.
• De los Institutos Nacionales de Salud: la página del NIDDK sobre la enfermedad renal diabética está escrita para pacientes y familias (en inglés).

Protejamos juntos sus riñones

Si usted tiene diabetes y quiere saber cómo están sus riñones, o si le gustaría hablar sobre qué medicamentos para proteger los riñones podrían convenirle, estamos aquí para ayudarle. Reserve una cita con un nefrólogo de KHC, y traiga sus resultados de laboratorio más recientes y su lista de medicamentos.

Este artículo tiene fines educativos generales y no sustituye el consejo médico personalizado. Hable con su médico o nefrólogo sobre su situación específica.